お問い合わせ・苦情フォーム ★は必須項目になりますので、必ずご入力をお願いします。 ※全角文字でご入力下さい。半角カナは使用しないで下さい。 　１.お問い合わせ・苦情内容 ★（１）お問い合わせ・苦情の対象となるお客さまの個人情報及びお問い合わせ・苦情内容について、以下に具体的にご記入下さい。   （２）個人情報を提供いただいた応募キャンペーン名などが不明な場合には、お分かりになる範囲で以下の質問へのご回答をお願いいたします。 　　 提供いただいた際の商品・サービス   　　 提供いただいた場所（チェーン名・店名、弊社事業場、弊社ホームページなど）   　　 提供いただいた場面（キャンペーンへの応募、アンケートへの回答、契約の締結、商品の購入   　　 提供いただいた時期：年月頃   　　 提供いただいた個人情報の項目（氏名、住所、電話番号など）   　２．お客さまに関する情報 ★お名前：姓 名 ★フリガナ：姓 名 ★郵便番号： - ★住 所： ★希望する連絡方法をチェックして下さい。 　　 電話番号： - - 　　 ファックス： - - 　　 郵送 　　 電子メールアドレス： 　　 電子メールアドレス（確認） ※確認の為、再度入力いただきますようお願いいたします   入力内容をご確認の上、よろしければ送信ボタンをクリックして下さい。